姓  名

性别

出生日期

年   月   日

照片

（近期正面免冠二寸彩照。加盖招生学校钢印）

学　号

（只限应届生填写，本省应届

毕业生必须填电子注册的学号）

专科学制

毕业时间

（格式为：YYYYMM，

只限往届考生填写）

考生类别代码

见附件3

报考类别代码

3

应往届代码

见附件3

报考专业代码

见附件3

报考专业名称

见附件3

外语语种

毕业（所在）学校

填（生源学校代码+学校名称）

毕业（所学）专业

联系电话

邮政编码

详细通讯

地址

毕业证书

编号

(只限往届生填写)

身份证号

考生综合表现情况自我小结：

                                                           签名：

所在单位（学校）

是否同意参加考试

单位人事部门公章（往届生）

学校教务处公章（应届生）      年   月  日

山东中医药大学教务处意见

考生是否符合报名条件

（签章）

年   月  日